客户面临的问题
医保部门与医院间的核算主要涉及医疗费用结算和医保资金的支付与清算。
医疗费用结算：医院在提供医疗服务后，会根据患者的医保类型和就医情况生成医疗费用明细。这些明细包括患者的诊断、治疗项目、药品使用等，并会提交给医保部门进行审核。医保部门会根据医保政策和规定，对费用明细进行审核和核算，确定医保支付部分和个人自付部分。
医保资金支付与清算：医保部门在审核和核算完成后，会将符合报销条件的费用支付给医院。这通常是通过银行转账等方式进行。同时，医保部门还会与医院进行定期的清算，确保医保资金的准确支付和合理使用。
在核算过程中，医保部门与医院需要密切合作，确保数据的准确性和完整性。医院需要提供详细、准确的医疗费用明细，而医保部门则需要根据政策和规定进行审核和核算。此外，双方还需要共同防范和打击医保欺诈行为，保障医保资金的安全和有效使用。
实际情况是，虽然某三甲医院与当地医保部门已经建成了医保智能审核系统并完成对接，但医保部门只向医院开放部分接口，并未向医院提供所有审核规则，由此导致该医院在门诊、检查、开药方面不能有效的规避。导致上年度医保拒付损失达到1000余万元，急需建设院内医保审核系统。
我们做了什么
旗正基于规则引擎为客户定制开发医院智能医保审核系统，汇集国家、地方的医保相关文件，形成较为完善的医保审核规则库，并将医保审核系统与医院HIS系统对接，覆盖全院医生工作站，对医生诊疗过程中的医保违规情况进行实时告警，并提示违规原因，给出修改建议，减少医保违规数量。此外，通过规则配置器，医院医保科可根据医保政策变化及历史拒付情况快速修改完善审核规则。
取得什么效果
系统上线4个月，比去年同期减少60%的拒付额；
医院医保科在原有规则库的基础上，修改并完善了3条规则；
该医院某科室医生说：用了旗正医院智能医保审核系统，我们医生因为医保拒付被医院罚款的情况减少了，诊疗工作再也不用提心吊胆了。
